Antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos 
Muchos pacientes alcohólicos presentan trastornos depresivos secundarios a su propia enfermedad alcohólica, los antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos (ATC) han sido ampliamente descritos como sustancias de interés para el tratamiento de dichos pacientes. Resulta dudoso que los ATC puedan ser beneficiosos para el tratamiento de los alcohólicos afectos de depresión. En ocasiones se ha planteado la posibilidad de que el dudoso efecto de los ATC en los ensayos clínicos con pacientes alcohólicos sea debido a los niveles plasmáticos subterapéuticos consecuentes a los incrementos del clearance de los ATC, por causa de la inducción enzimática a nivel hepático generada tanto por el propio alcohol como por el abundante tabaco que por lo general consumen la mayoría de alcohólicos. Además, las depresiones secundarias de los pacientes alcohólicos abstinentes suelen presentar un elevado índice de remisión espontánea. 
La utilización de los ATC en los pacientes alcohólicos se reserva más para aquellos casos en que la depresión es primaria, es decir, se hallaba ya presente antes de la instauración del alcoholismo, o bien en aquellos casos en que la depresión persiste diversos meses después de haber cesado la ingesta alcohólica. Se comprobo que mediante niveles plasmáticos terapéuticos de los ATC desipramina e imipramina, se reduce tanto la sintomatología alcohólica como la depresiva de los pacientes alcohólicos con depresión primaria. 
Imipramina  
Acción terapéutica. 
Antidepresivo tricíclico. 
Propiedades. 
Es una benzodiazepina que actúa aumentando la concentración de noradrenalina en la sinapsis o de serotonina en el SNC, al bloquear su recaptación por la membrana neuronal presináptica. Inhibe la recaptación tanto de noradrenalina como de serotonina. Se piensa que la acción antidepresiva se correlaciona mejor con los cambios en las características de los receptores, producidos por la administración crónica de los antidepresivos tricíclicos, que con el bloqueo de la recaptación de los neurotransmisores; esto podría explicar el retraso de 2 a 4 semanas en la respuesta terapéutica. Se absorbe bien y con rapidez tras la administración oral; su metabolismo es sólo hepático, con efecto de primer paso, y su metabolito activo es la desipramina. Su unión a las proteínas es muy elevada en plasma y tejidos. Se elimina principalmente por vía renal. 
Indicaciones. 
Síndrome depresivo mayor, enfermedad maniacodepresiva, ansiedad asociada a depresión mental. Depresión reactiva o trastornos distímicos. El clorhidrato de imipramina está indicado como ayuda al tratamiento temporal de la enuresis nocturna en niños de 6 años o mayores. Tratamiento del dolor crónico severo (cáncer, migraña). 
Dosificación. 
En niños con enuresis una dosis diaria superior a 75mg no mejora los resultados. La prescripción límite usual para niños es de 2,5mg/kg/día. Adultos: 25mg a 50mg tres o cuatro veces por día, con ajuste de la dosificación según necesidades y tolerancia. Dosis máxima: pacientes ambulatorios: 200mg/día; pacientes internados: 300mg/día; pacientes de edad avanzada: 100mg/día. Niños de hasta 6 años: no se recomienda su uso. Niños mayores de 6 años: sólo se recomienda su uso para enuresis o el síndrome de déficit de atención con hi-peractividad o sin ella. Adolescentes: 25mg a 50mg al día en varias tomas, hasta una dosis máxima de 100mg/día. Ampollas: IM, hasta 100mg/día en dosis fraccionadas. Dosis máxima: 300mg diarios. Niños de hasta 12 años: no se recomienda su uso. 
Reacciones adversas. 
Mareos, somnolencia, sequedad de boca, cefaleas, náuseas, cansancio o debilidad, aumento de peso, diarrea, sudoración excesiva. Visión borrosa, movimientos de succión, masticación, inestabilidad, movimientos lentos, hipotensión, ansiedad. Son de incidencia rara: taquipnea, crisis convulsivas, rash cutáneo, prurito, irritabilidad, rigidez muscular severa, dolor de garganta. 
Precauciones y advertencias. 
Tratar de ingerir con alimentos para reducir la irritación gastrointestinal. Pueden necesitarse de 2 a 6 semanas de tratamiento para obtener efectos antidepresivos. Evitar la ingestión de bebidas alcohólicas; posible somnolencia, por lo que se debe tener precaución al conducir; no suspender la medicación en forma abrupta, sino en forma gradual. No se recomienda su uso en niños menores de 12 años, salvo en el tratamiento de la enuresis en niños mayores de 6 años. Los pacientes de edad avanzada por lo general necesitan una reducción de la dosificación debido a la lentificación del metabolismo o de la excreción. 
Interacciones. 
Los corticoides, amantadina, antihistamínicos o antimuscarínicos intensifican los efectos antimuscarínicos, sobre todo confusión mental, alucinaciones y pesadillas. Puede bloquear la destoxificación de la atropina, disminuir el umbral de las crisis convulsivas y así reducir los efectos de la medicación anticonvulsiva. La cimetidina puede inhibir el metabolismo de la imipramina y aumentar su concentración plasmática. El uso simultáneo con guanetidina o clonidina puede disminuir los efectos hipotensores de estos medicamentos. Los anticonceptivos orales que contienen estrógenos pueden aumentar la biodisponibilidad de la imipramina. El haloperidol, las fenotiazinas o los tioxantenos prolongan e intensifican el efecto de los antidepresivos tricíclicos. El uso de metilfenidato aumenta las concentraciones de imipramina. No se recomienda el uso simultáneo con inhibidores de la MAO, debido al aumento del riesgo de episodios hiperpiréticos, convulsiones severas, crisis hipertensivas. Aumenta los requerimientos de riboflavina y potencia los efectos cardiovasculares de las drogas simpaticomiméticas, lo que da lugar a arritmias, taquicardia o hipertensión severa. 
Contraindicaciones. 
No debe usarse durante el período de recuperación inmediato tras infarto de miocardio. Deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio en presencia de alcoholismo, asma, enfermedad maniacodepresiva, trastornos sanguíneos, alteraciones cardiovasculares (ancianos y niños), trastornos gastrointestinales, enfermedad genitourinaria, disfunción hepática o renal, esquizofrenia y retención urinaria. 
Desipramina  
Acción terapéutica. 
Antidepresivo tricíclico. 
Propiedades. 
Aunque no está aclarado el mecanismo exacto en el tratamiento de la depresión, se piensa que los antidepresivos tricíclicos aumentan la concentración en la sinapsis de noradrenalina o de serotonina en el SNC, al bloquear su recaptación por la membrana neuronal presináptica. La desipramina inhibe principalmente la recaptación de noradrenalina. Al parecer la acción antidepresiva se correlaciona mejor con los cambios en las características de los receptores, producidos por la administración crónica de los antidepresivos tricíclicos, que con el bloqueo de la recaptación de los neurotransmisores; esto explicaría el retraso de 2 a 4 semanas en la respuesta terapéutica. Se absorbe bien y en forma rápida tras la administración oral y su unión a las proteínas es de 90%. La vida media es de 12 a 54 horas, con un ligero efecto antimuscarínico y sedante relativo. Se elimina principalmente por vía renal durante varios días; no es dializable debido a su elevada unión a proteínas. 
Indicaciones. 
Síndrome depresivo mayor, enfermedad maniacodepresiva bipolar, depresión con signos vegetativos o melancólicos, depresión reactiva o trastornos distímicos, ansiedad en el tratamiento de deshabituación a la cocaína. 
Dosificación. 
Por vía oral, 25mg a 50mg tres veces al día; ajustar la dosis según necesidades y tolerancia. Dosis máxima para adultos: hasta 200mg/día; para pacientes geriátricos: hasta 100mg/día. Dosis pediátricas: niños hasta 12 años: no se ha establecido la dosificación; adolescentes: 25mg a 50mg/día en varias tomas; ajustar la dosificación según necesidades y tolerancia, hasta un máximo de 100mg/día. Dosis geriátricas usuales: 25mg a 50mg/día en varias tomas. 
Reacciones adversas. 
Requieren atención médica si persisten o son molestos: mareos, somnolencia, sequedad de boca, cefaleas, náuseas, cansancio o debilidad, sabor desagradable y aumento de peso. De incidencia menos frecuente: diarrea, sudoración excesiva, pirosis, vómitos, visión borrosa, movimientos incontrolados, confusión, delirio, alucinaciones, irritabilidad, contracciones musculares, hipertensión o hipotensión y taquicardia, bradicardia o arritmias. 
Precauciones y advertencias. 
La dosificación debe ser individualizada para cada paciente. Las dosis pueden tomarse con las comidas o inmediatamente después de ellas, para disminuir la irritación gástrica. La dosis única diaria al acostarse es útil cuando los efectos secundarios, como somnolencia excesiva o mareos, pueden molestar o ser peligrosos durante las horas laborales. Si se suspende en forma brusca la medicación pueden aparecer: cefaleas, malestar, náuseas o vómitos. Puede necesitarse un período de hasta 2 a 6 semanas de tratamiento para obtener efectos antidepresivos. Evitar las bebidas alcohólicas; tener precaución al conducir o realizar trabajos que requieran estados de alerta. No se recomienda el uso de antidepresivos tricíclicos en menores de 12 años. 
Interacciones. 
Los antidepresivos tricíclicos no alivian y pueden exacerbar la depresión mental inducida por corticoides. La desipramina puede potenciar la depresión del SNC, disminuir el umbral de las crisis convulsivas por dosis elevadas y disminuir los efectos de la medicación anticonvulsiva cuando se asocia con ella. El uso simultáneo de barbitúricos puede menguar el efecto de los antidepresivos tricíclicos. La cimetidina puede inhibir el metabolismo de los antidepresivos tricíclicos y aumentar sus concentraciones plasmáticas. No se recomienda el uso simultáneo con IMAO debido al incremento del riesgo de episodios hiperpiréticos, convulsiones severas y crisis hipetensivas. El uso simultáneo de drogas simpaticomiméticas puede potenciar los efectos cardiovasculares y dar lugar a arritmias, taquicardias, hipertensión o hiperpirexia severa. 
Contraindicaciones. 
Período de recuperación inmediata tras el infarto de miocardio. La relación riesgo-beneficio deberá evaluarse en presencia de alcoholismo activo o tratado, asma, trastornos sanguíneos, alteraciones cardiovasculares sobre todo en ancianos y en niños, trastornos gastrointestinales, glaucoma, hipertensión ocular, hipertrofia de próstata (riesgo de retención urinaria), esquizofrenia y crisis convulsivas. 
                                    
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